Una  actualización de los problemas de salud de los niños adoptados en China. Segunda de una serie de dos partes                                             Dra. Jane Aronson. Directora de los Servicios de Consulta Médica de Adopción Internacional. Hospital  Universitario Winthrop

 En el nº de Abril/Mayo de 2000 de la revista Adoption Today, la Dra. Aronson discute los problemas de salud incluyendo malnutrición, retrasos de crecimiento, raquitismo, salud dental, eczema, sarna, valoración visual y auditiva, intoxicación por plomo y vacunaciones en niños chinos adoptados. Las siguientes son las conclusiones de este artículo.

Infecciones intestinales bacterianas y parasitarias

No son nada agradables para los padres los parásitos comúnmente encontrados en las heces de sus niños recién adoptados. Los parásitos pueden ser identificados y erradicados por completo con medicación. El no diagnosticarlas puede contribuir a malabsorción crónica y retraso del crecimiento. Los parásitos más comunes en los niños procedentes de China son Ascaris  Lumbricoide y Giardia Lamblia. Los gusanos Ascaris y los quistes de Giardia pueden, con frecuencia, no encontrarse en un examen parasitológico de heces de rutina. Al menos tres muestras de heces deben ser recogidas. Es necesario que los padres sean alertados de la posible aparición de gusanos áscaris “como spaghetti” en el pañal, meses después de la adopción. Hay farmacias especiales donde pueden mejorar el sabor de la medicación, sobre todo para Giardia. Usted puede contactar con nuestro despacho para mas detalles.

Respecto a los adultos que han viajado a China para adoptar, deben contactar con su médico  si presentaran síntomas como aumento de flatulencia, diarrea, distensión abdominal o cambios en el ritmo intestinal .Estas infecciones se transmiten al cambiar los pañales sin un lavado cuidadoso de manos y también al consumir agua del grifo o alimentos contaminados con agua no tratada. Es preferible utilizar agua embotellada, hervida y/o bebidas enlatadas precintadas .Un pequeño grupo de niños procedentes de China pueden tener también infecciones intestinales bacterianas; la recogida de una muestra de heces para coprocultivo es sencilla, y debe formar parte de la rutina de la evaluación médica inicial de la adopción. El tratamiento habitualmente es eficaz.

Tuberculosis

La tuberculosis (TB) es un problema importante en toda China. Cuando estuve en China en Diciembre de 1996, visité dos hospitales pediátricos en Hefei (Anhui Medical University y Hefei Children´s Hospital ).Durante el recorrido observé numerosos niños con TB pulmonar y del sistema nervioso central. En la actualidad poseo licencia de la división para la eliminación y control de la TB del CDC (Centro de Control de Enfermedades) para la detección de infección y enfermedad tuberculosa en niños adoptados de allí. En mi experiencia, el 8% de los niños adoptados de China (5.1% según Jonson y Traister 1999) tienen un test positivo para TB. Estos tests cutáneos para la TB (Mantoux) fueron mayores o iguales de 10 mm. de induración pero la radiografía de tórax fue normal y no padecían enfermedad tuberculosa. El hecho de vivir en un orfanato facilitó su exposición .El personal adulto que cuida de los niños no recibe atención médica adecuada y tiene alto riesgo de padecer tuberculosis debido a la mala alimentación y a sus precarias condiciones de vida. Actualmente hay unos pocos niños chinos adoptados en los últimos diez años con  enfermedad tuberculosa pero es raro.

Necesitamos continuar siendo muy agresivos en  la detección de la TB, realizando tests a los niños adoptados en este sentido.El riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa en los primeros años tras la exposición es muy alto y con profilaxis adecuada con Isoniazida se puede prevenir .Es muy importante recordar que la vacuna BCG (bacilo de Calmette Guerin) es ineficaz. Esta vacuna se diseñó para prevenir la TB y se administra en China y otros países extranjeros pero no en USA. .Puede condicionar que el Mantoux sea débilmente positivo pero habitualmente no tanto como 10mm.y su efecto disminuye con el tiempo. Debemos evitar el atribuir un test positivo de 10mm a una vacunación antigua porque pondremos en riesgo de desarrollar una tuberculosis al niño al no recibir una profilaxis adecuada..El test cutáneo debe ser leído a las 48 y 72 horas de su colocación en el antebrazo y siempre por personal sanitario experto.

Infección VIH

Ha habido seis niñas adoptadas de China entre Mayo de 1998 y Mayo 1999 que han mostrado positividad para la determinación de anticuerpos frente al VIH; ninguna de ellas está actualmente infectada. Cuando se realizo test con PCR (reacción en cadena de la polimerasa) no estaban infectadas y actualmente están sanas y aquello fue debido al paso a través de la placenta de los anticuerpos de la madre que sí estaba infectada. Solo el 25% de las niñas nacidas de madres seropositivas se infectan con el virus y si la madre recibe tratamiento con AZT durante la gestación esto se reduce al 5%. Por desgracia, el tratamiento preventivo para la mujer gestante no está disponible en China. Dos de las niñas procedían de Anhui y el resto de las provincias de  Guangdong, Yunnan y Jiangxi. El tráfico de drogas y la prostitución en el sudeste asiático probablemente sean responsables de la reciente diseminación del HIV en China.  Según las estadísticas del INS, hubo 15351 niños adoptados de China entre 1988 y 1998. Seis niñas con anticuerpos suponen una incidencia de 0.04%. Para los años 1998 y 1999 la incidencia se habría incrementado a un 0.08%. Es esencial resaltar que la infección VIH es una historia que se está desarrollando en todo el mundo y de la que ningún país podrá prescindir. El mundo es pequeño con la llegada de los negocios internacionales y la extensión del tráfico de drogas.

Infección por el virus de la Hepatitis B

La infección por el virus de la hepatitis B ha tenido una historia estable a lo largo de los años. De 342 niños adoptados procedentes de China de 1/91 a 10/98 (Jonson & Traister 1999), el 3.5% tenían antígeno de superficie del virus B positivo. Mi experiencia refleja una incidencia similar. Es importante para los padres en perspectiva saber que esos niños fueros analizados como negativos para hepatitis B en China. Su test positivo en USA puede reflejar la inexactitud de los test realizados en China, el largo periodo de incubación de la infección por virus B (de seis semanas a seis meses),exposición en el orfanato procedente de aquellos con hepatitis B aguda o crónica, transfusiones hemáticas o exposición a agujas no estériles con las vacunaciones o extracciones de sangre. Los niños con hepatitis B crónica pueden permanecer muchos años sin ninguna alteración. Puede ser un problema médico manejable. No hay forma de predecir cuando volverá la actividad inflamatoria en el hígado. Los portadores necesitan controles anuales de sus enzimas hepáticos y probablemente deberían ser seguidos por un especialista en hepatología infantil. Existe tratamiento disponible para niños y adultos con infección activa por el virus de la hepatitis B y proyectos de  investigación en marcha.

 Infección por el virus de la Hepatitis C

Todos los médicos de adopción de USA están alertados para recoger sus datos sobre la infección por el virus C de la hepatitis en niños adoptados en el extranjero. La incidencia es muy baja en China. Esta clase de hepatitis se asocia con transfusiones, abuso de drogas por vía intravenosa y, en un pequeño porcentaje de casos, transmisión materno-fetal (5-7% ).Dos niños (2%) de 129 controlados en una clínica de adopción en Boston entre 1989 y 1993 (Miller et al. 1995) presentaron infección activa por virus C. Hubo un brote de 5 casos en niños adoptados de China en 1995 procedentes de un orfanato en Yangzhou, en la provincia de Jiangsu y otros dos niños se demostraron infectados en una amplia serie en la  ciudad de Nueva York, donde cerca de 400 niños adoptados de China han sido evaluados en los últimos cinco años. (Traister & Aronson 1998, comunicación personal) El brote de Yangzhou correspondió a niños adoptados en Canadá. Según un padre que adoptó un niño en Yangzhou en 1995, el niño fue obligado a hacerse tests sanguíneos en Beijing antes de abandonar China; todas las muestras de sangre fueron extraídas con la misma aguja en el hospital a pesar de las protestas de los padres (Johnson 1998 ,comunicación personal).

Anemia

La anemia está ampliamente extendida entre los niños de adopción internacional. La malnutrición es la principal causa de anemia por déficit de hierro. Está bien documentada en la literatura médica específica de cada país, como en el caso de China (Chen et al. 1992) Un hemograma completo puede revelar una anemia. Sabemos que el déficit de hierro puede interferir con el crecimiento normal y ser la causa de retrasos del desarrollo y problemas de aprendizaje. Con una alimentación adecuada y suplementos de hierro, la anemia puede resolverse y las complicaciones médicas minimizarse. Existen también anemias de causa genética que se encuentran en niños de países específicos como Vietnam, Camboya, Tailandia y China. Los niños de China pueden tener rasgo genético de alfa o beta talasemia. Cuando se produjeron las grandes olas de inmigración de individuos del sureste asiático durante y después de la guerra de Vietnam, los médicos ganaron experiencia sobre epidemiología, diagnóstico y tratamiento de las anemias  endémicas de este área del mundo. Esto ha ayudado enormemente a los pediatras en su conocimiento de la anemia en los niños adoptados de esta parte del mundo (Glader & Look 1996).La presencia de un rasgo genético para una anemia generalmente no es peligroso para el individuo, pero, al combinarse con el mismo rasgo durante la reproducción, puede dar lugar  a una enfermedad que amenace la vida del recién nacido. Un hemograma y una electroforesis de la hemoglobina revelarán  hemoglobinopatías subyacentes (anemias debidas a anomalías de las proteínas de la hemoglobina)

Déficit de Iodo e Hipotiroidismo

Un artículo en el ”New York Times” del 4 de Junio de 1996 revisó el estado actual del déficit de Yodo en China. Despertó el interés de todos los padres que habían adoptado niños de China y de aquellos que estaban en proceso de adopción. (Aronson 1997)

El Yodo es un elemento que se encuentra en el suelo, el aire y el mar. Es un componente esencial de las hormonas tiroideas, que a su vez son vitales para el desarrollo cerebral. La forma más severa de déficit de Yodo es el cretinismo, una rara consecuencia del hipotiroidismo fetal/infantil. El Yodo se ingiere con los alimentos, el agua, y, mas comúnmente en la mayor parte del mundo en la actualidad, como sal yodada. La mayoría de los niños adoptados de China proceden de orfanatos localizados en áreas donde la sal yodada forma parte de la dieta. Los niños en los orfanatos chinos habitualmente reciben formulas lácteas que contienen el yodo necesario para prevenir déficits severos. Solo las zonas inaccesibles de China como las áreas rurales del interior, la meseta y regiones montañosas, así como la mayor parte de Mongolia y Tibet mantienen déficit de yodo. Puesto que virtualmente no existen adopciones procedentes de estas áreas, el déficit de yodo no es un problema significativo entre los niños chinos adoptados en este momento. Si los patrones de adopción o de alimentación cambian radicalmente, obviamente el déficit de yodo puede causar hipotiroidismo y constituir una amenaza potencial para la salud y el desarrollo de los niños en cualquier parte del mundo. Es este un aspecto nutricional siempre cambiante.

                                Hipotiroidismo

El hipotiroidismo congénito tiene una prevalencia mundial de 1 por cada 4000 nacimientos y es independiente del déficit de yodo. Está causado por un desarrollo inapropiado (disembriogénesis) o ausencia (agenesia) de la glándula tiroides; es un defecto embriológico que puede dar lugar a un daño cerebral devastador si no se diagnostica precozmente en los primeros meses de vida. En USA y en la mayoría de los países industrializados se realiza un despistaje  del hipotiroidismo a todos los recién nacidos en las primeras 48 horas de vida. Por desgracia, los niños adoptados de China fueron abandonados frecuentemente y no se beneficiaron de este test neonatal. Los niños adoptados de otros países pueden también no haber nacido en hospitales donde el despistaje neonatal estuviera disponible. Ha habido publicaciones aisladas sobre hipotiroidismo en niños adoptados en el extranjero pero demasiado pocas considerando tan alta prevalencia mundial. Algunos de estos niños han presentado defectos nutricionales que causan  hipotiroidismo transitorio. Puesto que los niños adoptados procedentes de orfanatos pueden no haberse beneficiado de los programas de screening hospitalarios realicé un protocolo para aplicar los tests neonatales del estado de Nueva York  en el momento de la evaluación médica inicial. Incluye las siguientes determinaciones metabólicas: Tiroxina, Fenilalanina, Galactosa-transferasa, Hemoglobina S, Biotinidasa, Leucina, Metionina y test ELISA para HIV, así como estudios de función tiroidea para niños mas mayores puesto que los puntos de corte para valores normales pueden variar con la edad.

Asma

Cuando un niño es adoptado procedente de China, no es raro que presente una infección respiratoria de vías altas en el momento de la adopción. En los orfanatos existe hacinamiento y las infecciones se extienden rápidamente. Habitualmente son autolimitadas pero al menos un 10% de los niños continúan presentando tos y ruidos respiratorios con cada infección respiratoria después de la adopción. Esto se denomina hiperreactividad bronquial o asma. El tratamiento efectivo consiste en administrar broncodilatadores en forma de nebulizador que el bebé inhala .El asma es un problema médico rápidamente creciente en China como consecuencia de la polución ambiental. Cualquiera que haya viajado a China por negocios, vacaciones o para la adopción de un niño contará que tuvo molestias de garganta en China y durante varias semanas tras volver a casa. Yo tosí durante un mes después de volver de mi viaje a China. En USA sabemos que la contaminación es, probablemente, una de las muchas causas de la creciente incidencia del asma infantil. No hay evidencia de que los individuos chinos tengan asma con más frecuencia que personas de otras culturas. Sin conocer la historia familiar de un  niño, obviamente es imposible determinar la causa actual del asma en la que la genética puede jugar un papel. Lo que sí he visto en mi práctica diaria es que algunos niños pueden superar el asma.

Desarrollo

En la Joint Council Medical Institute en Washington DC. en abril de 1999, el Dr. Miller presentó sus datos sobre el desarrollo de 192 niños adoptados de China. La media de edad en el momento de la llegada fue de 14 meses y 180 niños fueron vistos en los tres primeros meses tras la llegada. El 74% de los niños tenía al menos un área de retraso. En un estudio de Johnson y Traister, 136 niños fueron examinados por un médico que valoró la habilidad motora grosera y fina, tono, fuerza, lenguaje y habilidades sociales de los que el 74% mostró anomalías en una o más áreas en el momento de la llegada. Yo lo refiero en cerca del 75% de los niños que  he evaluado en mi consulta en los primeros meses tras la llegada para servicios de intervención precoz. La inmensa mayoría de los que he seguido a largo plazo presentaron una rápida recuperación en cuanto a desarrollo motor grosero, fino y socio-personal en el primer año tras la adopción. Un retraso en el lenguaje mantenido es mas común. Hay mucho que aun desconocemos en cuanto al seguimiento posterior. Es obvio que los niños que viven en los orfanatos chinos presentan retrasos y que estos son menores cuanto menor sea el tiempo de permanencia allí, pero sabemos poco acerca de la evolución a largo plazo. Este debe ser el siguiente paso para investigar en el próximo milenio con estos niños ya maduros y en edad escolar.

La Dra. Jane Aronson es Jefa del Servicio de Enfermedades Infecciosas Pediátricas  y Directora del Servicio de Consulta Médica de Adopción Internacional del Hospital Universitario Winthrop de Mineola, Nueva York. Ella abrirá pronto el Centro Médico de Adopción Internacional de Nueva York en Manhattan. La Dra. Aronson ha evaluado a más de 800 niños adoptados del extranjero y realizado revisiones pre-adopción de abstracts médicos y videos para padres que están preparando su adopción internacional.

Desde 1997 ha dirigido las investigaciones y suministrado formación en orfanatos extranjeros a través de su fundación desinteresada “Wordwide Orphans Fondation”, Winthrop Pediatric Specialty Center 200 Old Country Road, Suite 440 Mineola NY 11501 T (516) 663-9408 F: (516) 739-6535

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